正常傷口的愈合過程回顧

炎癥期：

    炎癥期在受傷后立即開始，在急性傷口中可以持續數小時至數天，而在慢性傷口中受原發疾病的影響，炎癥期可持續數周或甚至數月（下肢潰瘍、壓瘡、糖尿病足潰瘍等）。受傷部位血管破裂后形成血栓和臨時細胞外基質（由纖維蛋白和纖維結合蛋白構成），將傷口封閉，減少血液流失，并幫助引導細胞遷移。血小板可以分泌和激活細胞介質，吸引炎性細胞（多核細胞和巨噬細胞）、成纖維細胞和內皮細胞。出血在炎癥期末端得以控制，傷口床通過吞噬作用和自溶性清創而被清理干凈。

增生期（肉芽期）：

    增生期中內皮細胞和成纖維細胞增生促進新生血管的生成（Angiogenesis）和新的細胞外基質合成（ECM）。隨著新的ECM的重構，舊的基質在蛋白酶的作用下被降解，主要是基質金屬蛋白酶（MMPs），MMPs促進了傷口的自溶性清創和細胞遷移。組織受損后傷口中的MMPs水平增加，隨著炎癥的緩解而下降，但在慢性傷口中會異常增高。

成熟期（重構期）：

    成熟期可以持續數月，并最終在傷口處留下疤痕。這一期其實在肉芽組織形成過程中已經開始，在此過程中基質在肌成纖維細胞的作用下不斷重構。這些細胞收縮與細胞外基質相連的微絲束，使膠原蛋白網架變得致密和傷口收縮。同時，新的成份被分泌出來，使基質密度和穩定性增加。不同類型膠原蛋白的比例開始變化：I型膠原蛋白比例增加，III型膠原蛋白的比例下降（從30%降至10%）。凋亡使肌成纖維細胞的密度下降，為成纖維細胞讓出空間，進一步強化細胞外基質，增加其對機械力的抵抗力。

    一、PRP治療慢性難愈性創面的臨床應用

    1、慢性難愈合性創面的難愈合原因：

    難愈合傷口又稱潰瘍，發病原因主要是創傷或者創傷合并感染、糖尿病潰瘍、局部組織長期受壓、過量射線照射以及神經源性和靜脈源性的潰瘍。其發病機制復雜，病程時間長。除全身性因素以外，目前關于傷口局部難愈合的機制主要分為以下幾類：（1）傷口感染或壞死組織存在。（2）傷口血供微循環差。（3）局部生長因子數量減少，活性降低或者多種因子間網絡調節失控。（4）修復細胞支架改變和過度凋亡，細胞膜上受體結構變化導致生長因子與受體之間失耦聯。

    難愈合性的傷口大多由于創傷感染所致，除治療原發病外，防止傷口感染和清除壞死組織是難愈合性傷口治療的重點，因為這類難愈合性的傷口局部組織修復細胞增殖受抑、相關生長因子的表達減少并且出現血管病變，影響傷口血液循環，導致局部的血供不足，傷口缺氧，加重循環障礙。傷口難以愈合也與修復細胞支架改變、過度凋亡、細胞膜上的受體結構變化等都有密切的關系。利用prp修復難愈合的傷口是近幾年才發展起來的，在實驗與臨床的研究中，prp表現出來了良好的促進難愈合性傷口的修復作用，它通過多種生長因子參與創面愈合的復雜調控中，通過聯合的促進作用，使得prp能夠在傷口處形成肉芽組織，促進上皮細胞組織的增殖，促進傷口膠原合成以及傷口再生，并且由于prp中含有的大量白細胞和單核細胞，也抑制了傷口處的炎癥反應，導致瘢痕減少。

    病例1：

    患者，男, 41歲。因高處墜落后L2骨折致雙下肢癱瘓15 個月, 右側股骨大粗隆生成一巨大褥瘡，常規清創換藥249天無明顯好轉，來我院后徹底清除壞死組織，應用PRP凝膠治療，醫用薄膜封閉，每隔7－15天注射PRP一次

    二、糖尿病慢性生長生長因子治療進展

    近年來隨著糖尿病發病率的增加,糖尿病已成為致殘、致死率較高的慢性病之一糖尿病患者常因血管神經病變以及感染易出現慢性創面,糖尿病皮膚潰瘍和糖尿病足往往經久不愈,甚至導致截肢。常規內科治療需每天換藥一次,合并感染時換藥更加頻繁,患者住院時間和住院費用較大,給患者及家庭帶來了沉重的經濟負擔。既往研究發現，糖尿病慢性創面并不遵循正常愈合模式，其確切機制尚未明確，但生長因子含量的減少、降解的加速或者活性的減弱都是其難以愈合的重要因素。

    （1）PDGF（血小板源性生長因子）:試驗研究發現，PDGF和轉化生長因子α單獨使用能促進創面愈合，合用則起協同促愈作用。分析認為，尿毒癥和營養不良給糖尿病足患者帶來了更大的風險，PDGF可改善此類患者的創面愈合進程，降低病死率及長期治療費用。

    （2）EGF（表皮生長因子）：糖尿病高糖環境使EGF受體糖基化，失去信號轉導功能，從而使EGF等生長因子的促細胞增殖功能減弱，PDGF的促愈作用要優于EGF，所以提示創面局部應用多種生長因子可治療糖尿病難愈性創面，生長因子單獨或配伍使用足改善糖尿病創面愈合受阻的有效措施。局部rhEGF配以合適的載體可有效發揮EGF促糖尿病足愈合作用。

    （3）VEGF（血管內表皮生長因子）：VEGF在側支血管的形成中起重要作用，其可以有效地為周圍動脈閉塞癥的患者建立旁路分流。糖尿病下肢閉塞性動脈硬化癥患者，其缺血的下肢內源性VEGF的基因表達明顯低于單純下肢動脈硬化癥者，從而推測其也為糖尿病足難愈創面產生和發展的重要原因。

    (4)IGF（胰島素樣生長因子）:TGF—I可通過增強創傷新生上皮張力、縮短再上發皮化進程來促進創傷愈合，同時提高糖尿病創面膠原沉積和提升巨噬細胞數量來促進糖尿病創口愈合。

    隨著近年來對創傷愈合的細胞生物學、分子生物學和更多生長因子作用機制的不斷深人認識，以及人類基因組知識的擴展和把目的基因傳遞到哺乳類動物細胞內技術的進一步提高，利用基因技術治療創面愈合正變為現實。相信基因治療方法的逐步完善，必將為糖尿病慢性創面的治療開辟一條廣闊的新徑。

    病例2：

    糖尿病史20年，2009年右足潰瘍導致右足大腳趾和趾截趾，2014年8月右足趾又開始潰破，疼痛。2015年5月入院，常規換藥和抗生素治療3個月后，創面逐漸變大(圖1)，于是2015年8月14日行PRP治療。1次PRP治療后4周創面完全愈合。

三、治療過程

1、全身疾病的處理：

1)糾正白蛋白降低 >30g/L.

2)血紅蛋白>60g/L.

3)白細胞>300X109/L

4)血糖<11mmol/L糾正低氧血癥 5)維持正常的甲狀腺素水平6)糾正電解質及酸堿平衡失調

2、局部病因的祛除：

1)壞死組織的祛除

2)感染控制：

  慢性難愈合創面中常見致病菌中PRP有抑菌能力的是：金葡菌 表葡菌大腸桿菌

  PRP導致細菌增值的是：綠膿桿菌、厭氧菌、真菌而其他致病菌缺乏相關PRP抑菌能力的相關研究

  因此在應用PRP前應最大程度的保證創面的無感染狀態！同時導致創面感染為PRP在體表治療中的最大風險！

3、應用時的無菌操作控制：

  操作環境、皮膚準備、創面沖洗消毒、干燥、嚴格的無菌制備及應用、選用合適的覆蓋材料。

4、及時的創面觀察與處理：

  正常的PRP早期是紅色、逐漸由于血紅蛋白中鐵的氧化而呈黑色，當發現PRP顏色為綠、白色改變，及滲液非常多時，應打開覆膜。懷疑感染應做細菌培養分析，創面由醫生憑常規創面處理經驗進行處置。

5、最佳應用時機：

  經過清創后、感染得到有效控制，滲液不多，且有少量肉芽生長的創面。

應用的間隔：

  目前的研究發現PRP作用于創面后，組織中前3天生長因子水平及組織敏感程度最高，同時測定的生長因子濃度有效增高時間能維持1周。早期是PDGF發揮主要作用，后期是TGF-β發揮作用。

  而組織修復最快也是在應用后的1-3，9-15天，1-2周應用一次都可以！